当院の医療機器等を地域の関係者にご利用いただけます。
対象機器
| 対象機器 |
対象職種 |
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医療
機器
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CT128列×2管球（シーメンス SOMATOM Pro.Pulse） |
医師 |
| MRI 1.5テスラ（東芝 Vantage Titan） |
| アンギオ装置（フィリップス Asurion7 B20/12） |
※医療機器の共同利用には、事前に当院との契約が必要
※CT、MRIは単純撮影のみ（読影は含まず）
(1) 契約
□『医療機器の共同利用による検査業務委託契約書』にて検査業務委託契約の締結
【注意事項】
１．手続きの詳細は担当までお問い合わせください。
※契約締結以降は(2)～(6)
(2) 予約 FAX送信先 0858-22-8210
□『医療機器共同利用予約申込用紙』に必要事項を記載しFAX
□MRI検査の場合は、MRI検査問診票も必要
【注意事項】
１．臨床症状、その他検査上の具体的な指示を必ず記入してください。
２．MRI検査は、体内に金属が入っている場合、人体に危険を及ぼす可能性が高いため検査ができません。MRI検査問診票に記載漏れがないように十分な問診を行ってください。
(3) 検査日時の決定
□日程調整後、当院から検査日時と必要書類をFAXでお知らせ
【注意事項】
１.検査予定の方に下記をお渡しいただき、検査当日に持参するようお伝えください。
・〇〇検査を受ける患者の皆様へ
・予約票、病院案内図
・MRI検査問診票、MRI禁忌の体内金属一覧 ※MRI検査の場合のみ
(4) 検査・撮影
□検査終了後、検査を受けられた方に画像データをCDでお渡し
□検査日の当院への支払いは不要
(5) 依頼元医療機関にて診察
□診察後、医療費の徴収
【注意事項】
１.診療報酬請求レセプトには「画像共同」と記載してください。
(6) 当院から依頼元医療機関への請求
□検査料及びCD代金を当院へ支払い
担当
地域連携センター
TEL：0858-22-8181(代)
FAX：0858-22-8210
各種用紙
業務委託契約書（サンプル）
予約申込書
MRI問診票
MRI禁忌の体内金属
予約票（ MRI / CT / CT腹部 / 骨密度 ）
病院案内図
共同利用規程
厚生病院共同利用規程