指定を受けた事項に変更があった場合、届出が必要な事項があります。
一覧で確認の上、届出に必要な書類をそろえて提出してください。

変更に必要な書類一覧(Exel:40KB)

（１）変更届
　　変更事項の実施から１０日以内に提出してください。
（２）介護給付費等の算定に係る体制の届出
　　届出が毎月１５日より以前になされた場合は翌月から、
　　１６日以降になされた場合には翌々月から算定が開始できます。
（３）加算が算定されなくなる場合の届出
　　速やかに届出してください。

（1）変更届出書等
  変更届出書（様式第２号)（Excel：40KB）
  変更指定申請書（様式第1号の2）（Excel：42KB）

（2）各サービスの指定に係る記載事項（付表）
　（付表1）居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護（Excel：43KB）
　（付表2）療養介護（Excel：33KB）
　（付表3）生活介護（Excel：53KB）
　（付表5）短期入所Excel：40KB）
　（付表7）共同生活援助（ＧＨ） （Ｅｘｃeｌ：56KB）
　（付表9）自立訓練（機能訓練）（Excel：57KB）
　（付表10）自立訓練（生活訓練）（Excel：56KB）
　（付表11）就労移行支援（Excel：57KB）
　（付表12）就労継続支援（A・B型）（Excel：56KB）
　(付表13-1)就労定着支援（Excel：18KB）
　(付表13-2)一般就労移行実績（Excel：18KB）
　（付表16）一般相談支援（Excel：38KB）
　（付表17）自立生活援助（Excel：18KB）


多機能型を実施する場合は以下の付表が必要
　（付表15-1）多機能型記載事項総括表（Excel：48KB）
　（付表15-2）多機能型記載事項（Excel：39KB）


（3）参考様式
　（参考様式1）事務所の平面図等（Excel：12KB）
　（参考様式2）設備・備品等一覧表（Excel：12KB）
　（参考様式3）経歴書（Excel：14KB）
　（参考様式4）実務経験証明証（Excel：14KB）
　（参考様式5）実務見込証明証（Excel：14KB）
　（参考様式6）苦情を解決するために講ずる措置の概要（Ｅｘｃeｌ：12KB）
　（参考様式7）主たる対象者特定の理由書（Excel：13KB）
　（参考様式8）欠格条項（３６条第３項各号）非該当誓約書（Excel：32KB）
　（参考様式9）役員等名簿（Excel：33KB）
　（様式第5号別紙2）勤務形態一覧表(Excel：25KB）
　（参考様式10）組織図（Excel：14KB）
　 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 (xlsx:32KB)

　体制等状況一覧（令和６年４月～）(xlsx:269KB)

　体制等状況一覧（令和６年６月～）(xlsx:252KB)

　（様式第4号の3）業務管理体制整備事項変更届出書 (doc:33KB)（Excel：74KB）

消防手続きのご案内（PDF:32KB）