指定を受けた事項に変更があった場合、届出が必要な事項があります。
一覧で確認の上、届出に必要な書類をそろえて提出してください。

変更に必要な書類一覧(Exel:40KB)

（１）変更届
　　   変更事項の実施から１０日以内に提出してください。
（２）障害児通所給付費等の算定に係る体制の届出
　　   届出が毎月１５日より以前になされた場合は翌月から、
　  　１６日以降になされた場合には翌々月から算定が開始できます。
（３）加算が算定されなくなる場合の届出
　　   速やかに届出してください。

（1）変更届出書等
   変更届出書（様式第22号）　（Excel：15KB）
   変更指定申請書（様式第21号の2)　（Exel：42KB）

（2）各サービスの指定に係る記載事項（付表）
　（付表1）児童発達支援センター（Excel：22KB）
　（付表2）児童発達支援（Excel：21KB）
　（付表3）医療型児童発達支援（Excel：22KB）
　（付表4）放課後等デイサービス（Excel：19KB）
　（付表5）保育所等訪問支援（Ｅｘｃeｌ：19KB）
　（付表6）居宅訪問型児童発達支援（Excel：19KB）

多機能型を実施する場合は以下の付表が必要
　（付表7-1）多機能型事業所（Excel：21KB）
　（付表7-2）多機能型事業所（Excel：28KB）

（3）参考様式
　（参考様式1）事務所の平面図等（Excel：12KB）
　（参考様式2）設備・備品等一覧表（Excel：12KB）
　（参考様式3）経歴書（Excel：14KB）
　（参考様式5）勤務形態一覧（Excel：15KB）
　（参考様式6）欠格条項（法第21条の5の15第2項各号）非該当誓約書（Excel：25KB）
　（参考様式7）実務経験証明証（Excel：14KB）
　【準備中】（参考様式7）主たる対象者特定の理由書（Excel：25KB）
　（参考様式9）役員等名簿（Excel：33KB）
　（参考様式10）組織図  （Excel：14KB）
　（様式第4号）業務管理体制の変更届出書（Excel：23KB）

（4）障害児（通所・入所）給付費算定に関する届出にかかる様式
　（様式）障害児（通所・入所）給付費算定に関する届出書 （Ｅｘｃｅｌ：22KB)
　体制等状況一覧（令和６年４月～）(xlsx:269KB)

　体制等状況一覧（令和６年６月～）(xlsx:252KB)

  加算に関する届出書（R３報酬改定対応版） (Excel:314KB)

消防手続きのご案内（PDF:32KB）