１ 基本理念
医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の課程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害をおよぼすことのないような仕組みを院内に構築することも重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。 本センターにおいては院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取り組みを行う。
２ 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）医療事故（アクシデント）
センターが実施する事業の全課程において発生するすべての人身事故で、職員の過誤・過失の有無を問わない。
（２）ヒヤリ・ハット事例（インシデント）
利用者等に被害を及ぼすことはなかったが、日常業務の現場で、「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした経験を有する事例。
（３）センター
総合療育センター
（４）上司
当該職員の直上で管理的立場にある者
３ 組織および体制
本センターにおける医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づきセンターに以下の組織等を設置する。
（１）医療安全管理委員会
（２）医療に係る安全確保を目的とした報告
（３）医療に係る安全管理のための研修
（４）医薬品安全管理責任者を置く
（５）医療器機保守点検安全管理責任者を置く
１ 医療安全管理委員会の設置
センター内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。
２ 委員の構成
（１）医療安全管理委員会の構成は、以下のとおりとする。
一 院長（委員会の委員長を務めるものとする）
二 副院長（委員会の副委員長を務めるものとする）
三 看護部長
四 事務部長
五 事務次長
六 事務部副主幹
七 医務部長
八 看護師長
九 社会参加部長
十 リハビリテーション部長
十一 通園部長
（２）委員会の会議には、必要に応じて院長が同席する。
（３）委員長に事故あるときは、副委員長がその職務を代行する。
３ 任務
医療安全管理委員会は、主として以下の任務を行う。
（１）医療安全管理委員会の開催および運営
（２）医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
（３）院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
（４）事故にかかる訴訟に関すること
（５）Ｘ線装置に関する医療事故対策等に関すること
（６）事故後防止対策を実効あるものとするため、医療安全管理委員会にリスクマネージメントチームを設置し、事故の原因分析や事故防止の具体策等について、調査・検討する
（７）その他、医療安全の確保に関する事項
４ 委員会の開催および活動の記録
（１）委員会は原則として、月１回程度、定例的に開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
（２）委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、２年間これを保管する。
（３）委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて院長に報告する。
１ 報告とその目的
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育。・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。 具体的には、
（１）センター内における医療事故や、ヒヤリ・ハット事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。
（２）これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報をセンター内全体から収集すること。
これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告を行うものとする。
２ 報告にもとづく情報収集
（１）報告すべき事項
すべての職員は、センター内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
一 医療事故
職員の過誤、過失の有無を問わず、センターが実施する事業の全課程において発生する全ての人身事故が生じた場合は、事故防止等対策マニュアルに定める「事故発生時の報告体制」に従い、直ちに上司へ報告する。
二 ヒヤリ・ハット事例
当該事例を体験した職員は、事故防止等対策マニュアルに定める「ヒヤリ・ハット体験報告書」に記載し、翌日までに上司に報告する。
（２）報告の方法
一 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で遅滞なく書面による報告を行う。
二 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類等に基づき作成する。
三 自発的報告がなされるよう上司は報告者名を省略して報告することができる。
３ 報告内容の検討等
（１）改善策の策定
医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、センターの組織としての改善に必要な防止策を作成するものとする。
（２）改善策の実施状況の評価
医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
４ その他
（１）院長および医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
（２）本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
１ 医療安全管理のための研修の実施
（１）医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、１年に２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
（２）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、センター全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（３）職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
（４）院長は、本指針５の１（１）号の定めにかかわらず、センターで重大事故が発生した後など、必要があると認める時は、臨時に研修を行うものとする。
（５）医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、２年間保管する。
２ 医療安全管理のための研修の実施方法
医療安全管理のための研修は、院長等の講義、センター内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外日の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
１ 救命措置の最優先
職員の過誤、過失の有無を問わず、センターが実施する事業の全課程において発生するすべての人身事故が生じた場合には、可能な限り、まず、センター内の総力を集結して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、センター内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
２ 院長への報告など
（１）前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を上司を通じてあるいは直接に院長等へ迅速かつ正確に報告する。
（２）院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
（３）報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
３ 患者・家族・遺族への説明
（１）事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
（２）説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
１ 本指針の周知
本指針の内容については、院長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知する。
２ 本指針の見直し、改正
（１）医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
（２）本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
３ 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には副院長が対応する。
４ 患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。
この指針は、平成２０年６月９日から施行する。