申請書等様式

• 加入等申込書(Excel768KB)
• 障害証明書(Word62KB)
• 申込者（被保険者）告知書(PDF574)
• 心身障害者扶養共済制度（重要事項のご説明）(Word1155KB)
• 年金支給請求書(Word37KB)
• 弔慰金支給請求書(Word32KB)
• 脱退一時金給付請求書(Word33KB)

・障害児福祉手当認定請求書（PDF 113KB)
・特別障害者手当認定請求書（PDF 156KB)

障害児福祉手当の認定に必要な診断書は、次の通りです。

1. 様式第１号　視覚障害用（PDF 175KB)
2. 様式第２号　聴覚障害用（PDF 132KB)
3. 様式第３号　肢体不自由用（PDF 257KB)
4. 様式第４号　心臓疾患用（PDF 249KB)
5. 様式第５号　結核及び換気機能障害用（PDF 209KB) 
6. 様式第６号　腎臓疾患用（PDF 154KB) 
7. 様式第７号　肝臓・ 血液疾患及びその他の疾患用（PDF 310KB）
8. 様式第８号　精神障害用（PDF 180KB）

特別障害者手当の認定に必要な診断書は、次の通りです。

1. 様式第９号　視覚障害用（PDF 197KB)
2. 様式第10号　聴覚、平衡機能、そしゃく・音声言語機能障害（PDF 76KB)
3. 様式第11号　肢体不自由用（PDF（406KB）
4. 式第12号　心臓疾患用（PDF 201KB)
5. 様式第13号　結核及び換気機能障害用（PDF 212KB) 
6. 様式第14号　腎臓疾患用（PDF 197KB) 
7. 様式第15号　肝臓・血液疾患及びその他の疾患用（PDF 342KB）
8. 様式第16号　精神障害用（PDF 183KB）

　※診断書は、A4版両面印刷での印刷を想定しております(普通紙印刷可)。（A３版でも受付ております。その場合は、お使いのプリンターの集約印刷機能を利用して下さい。）なお、片面印刷又は様式により複数枚となる場合は、医療機関にて割り印もしくは、それぞれに医師の署名・捺印をお願いします。なお、割り印は、診断書を作成した医師の印で割るか、医療機関名の印で割るようお願いします。

　特別児童扶養手当の申請に必要な診断書は、次の通りです。(Excel形式、PDF形式で掲載しております)

1. 様式第１号　視覚障害用（Excel,59KB)    （PDF,171KB）
2. 様式第２号　聴力、平衡機能、そしゃく・音声言語機能障害（Excel,72KB)    （PDF:233KB）
3. 様式第３号　肢体不自由用（Excel,580KB)   （PDF,663KB）
4. 様式第４号　知的障害・精神障害用（Excel,62KB)   （PDF,199KB）
5. 様式第５号　呼吸機能障害用（Excel,82KB)   （PDF:256KB）
6. 様式第６号　循環器疾患の障害用（Excel,75KB)   （PDF:260KB）
7. 様式第７号　腎、肝疾患、糖尿病の障害用（Excel,81KB)   （PDF,283KB）
8. 様式第８号　血液・造血器、その他の障害用（Excel,79KB)   （PDF,292KB）

　※診断書は、A4版両面印刷での印刷を想定しております(普通紙印刷可)。（A３版でも受付ております。その場合は、お使いのプリンターの集約印刷機能を利用して下さい。）なお、片面印刷又は様式により複数枚となる場合は、医療機関にて割り印もしくは、それぞれに医師の署名・捺印をお願いします。なお、割り印は、診断書を作成した医師の印で割るか、医療機関名の印で割るようお願いします。