介護サービス事業者の指定（許可）更新申請様式集

　居宅サービス等（居宅・介護予防・施設）の指定更新を行う場合は、「指定（許可）更新申請書（第10号様式）」に次の書類を添付して申請してください。

1. 指定（許可）更新申請書　（第10号様式）
2. 付表１～15のいずれか
3. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　（参考様式１） 
4. 苦情の処理のための措置の概要 　（参考様式４）
5. 誓約書　（参考様式６）
6. 介護支援専門員一覧 　（参考様式７）
7. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、状況一覧表  

※　４は、変更がある場合のみ添付してください。
※　６は、特定施設入居者生活介護（介護予防含む）、介護老人福祉施設、介護老人保健
　　施設、介護療養型医療施設、介護医療院のみ添付してください。
※　７は、管轄する福祉保健局に提出した直近の書類の写しを添付してください
※　更新申請にあたって、変更届を要する事項が未届けであることが判明した場合は、
　　まず変更届を管轄の福祉保健局に提出してください。

 

区分	申請書の名称
指定（許可）更新申請書	指定（許可）更新申請書 （第１０号様式）
付表	訪問介護（付表1）
	訪問入浴（付表2）
	訪問看護（付表3）
	訪問リハビリテーション（付表4）
	居宅療養管理指導（付表5）
	通所介護（付表6）
	通所リハビリテーション（付表7）
	短期入所生活介護（単独型）（付表8-1）
	短期入所生活介護（特養）（付表8-2）
	短期入所生活介護 （特養以外）（付表8-3）
	短期入所療養介護（付表9）
	特定施設入居者生活介護（付表10）
	福祉用具貸与（付表11）
	特定福祉用具販売（付表12）
	介護老人福祉施設（付表13）
	介護老人保健施設（付表14）
	介護医療院（付表15）
介護給付費関係	介護給付費算定にかかる体制等届出集へのリンク
その他の様式	従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
	苦情の処理のための措置の概要（参考様式４）
	誓約書（参考様式６） 　別紙１　居宅サービス 　別紙２　介護老人福祉施設 　別紙３　介護老人保健施設 　別紙４　介護医療院 　別紙５　介護予防サービス
	介護支援専門員一覧（参考様式７）

〒680-8570
鳥取市東町一丁目220　鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局長寿社会課　介護保険・施設担当
電話　0857-26-7175　ファクシミリ　0857-26-8168